|
Akta Lahir |
Hal : Permohonan
Penetapan nama anak
Sigli, 18 Mei 2020
KEPADA YTH :
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI SIGLI
Di –
SIGLI
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di
bawahi ini :
Nama : MIFTAHUL JANNAH
Tempat/Tanggal Lahir :
Desa Tgk Dilaweueng, 1 April 1995
Agama :
Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON
Dengan
ini Pemohon mengajukan Permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli untuk
mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk membetulkan penulisan nama
anak kandung Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ................, tertanggal
..................... dan pada Kartu Keluarga Nomor : ................... tertanggal
.............. atas nama ALMALIK ASSRAF,
dengan alasan sebagai berikut :
1.
Bahwa
anak kandung tersebut Pemohon tersebut telah dicatatkan kelahirannya
berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal
21-04-2015, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107120204080475 tertanggal
08-05-2019 atas nama ALMALIK ASSRAF;
2.
Bahwa
pada saat Pemohon membuat Kutipan Akta Kelahiran anak kandung Pemohon tersebut,
Pemohon telah salah dan keliru dalam memberikan data-data kependudukan sehingga
terdapat kesalahan penulisan nama anak kandung Pemohon di dalam Kutipan Akta
kelahiran dan pada Kartu Keluarga (KK) tersebut ;
3.
Bahwa
nama sebernanya anak Pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
4.
Bahwa
pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal
21-04-2015, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107121501110070 tertanggal
08-05-2019, tercantum nama anak kandung
Pemohon ALMALIK ASSRAF adalah
keliru, seharusnya nama sebernanya anak kandung Pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
5.
Bahwa
terhadap kesalahan penulisan nama anak kandung Pemohon tersebut yang terdapat pada Kutipan
Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015, atas nama
ALMALIK ASYRAF dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107121501110070 tertanggal
08-05-2019, Pemohon ingin dilakukan perubahan agar terdapat kesesuaian dengan
data-data kependudukan dan ijazah sekolah yang anak Pemohon miliki sekarang
ini;
6.
Bahwa
selanjutnya Pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini
kepada Pemohon;
Yang untuk nama anak kandung Pemohon yang sebenarnya
itu sesuai denagn nama anak Pemohon yang tercantum dalam :
-
Ijazah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya
lampirkan bukti-bukti dalam Pemohonan ini sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
2. Foto copy Kartu Keluarga Pemohon
3. Foto copy Akta Kelahiran anak Pemohon
4. Foto copy Akta Nikah Pemohon;
Bahwa
berdasarkan alasan-alasan dan bukti-bukti tersebut diatas, dengan ini Pemohon mohon
kehadapan Bapak/Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang
akan Bapak/Ibu tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan
selanjutnya dapat memberikan suatu Penetapan sebagai berikut :
1.
Mengabulkan
Pemohonan Pemohon;
2.
Menyatakan
telah terjadi perbaikan terhadap penulisan nama anak Pemohon sebagaimana tercatat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor :
1107-LT-21122012-0294 atas nama ALMALIK ASSRAF, tertanggal 21 April 2015, dan
Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019;
3.
Memberikan
izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan nama anak kandung Pemohon yang
terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal
21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal
08-05-2019 atas nama ALMALIK ASSRAF, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie;
4.
Memerintahkan
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie segera setelah
ditunjukannya penetapan ini untuk membatalkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor :
1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, atas nama ALMALIK ASSRAF dan
Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019, dan
menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran serta Kartu Keluarga (KK) yang baru, An yang
semula tercantum nama anak kandung Pemohon ALMALIK ASSRAF, seharusnya nama sebenarnya
anak kandung pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
5.
Membebankan
biaya yang timbul dengan Pemohonan ini kepada Pemohon;
Demikianlah Pemohonan ini Pemohon,
ajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli dengan harapan terkabul
hendaknya atas segala pertimbangan Bapak/Ibu, sebelum dan sesudahnya, tak lupa Pemohon
ucapkan terima kasih.
Wassalam
Hormat
dari Pemohon
MIFTAHUL JANNAH
Unduh file disini