Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Sptjm) Pasangan Suami Isteri

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

            Nama                           :

            NIK                             :

            Tempat/Tanggal          :

            Pekerjaan                    : Keuchik Gampong Tgk Dilaweueng

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

menyatakan bahwa

            Nama                           :

            NIK                             :

            Tempat/Tanggal          :

            Pekerjaan                    : Mengurus Rumah Tangga

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

adalah Suami/isteri*) dari

            Nama                           :

            NIK                             :

            Tempat/Tanggal          :

            Pekerjaan                    : 

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ………….

           

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebernar benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

                                                                                                Sigli, 20 Mei 2020

Saksi I, Tgk Imum                                                                  Saya yang menyatakan

	6.000

 

Tgk. …                                                                                   ..

NIK. …                                                                                   NIK. ..

Saksi II, Anggota Tuha Peut                                                  Mengetahui;

                                                                    
                            Keuchik Gampong Tgk Dilaweueng

….                                                                                           …..

NIK. …                                                                                   NIK. ……