Surat Permohonan Sidang Pengadilan Negeri Kasalahan Nama Orang Tua Laki-Laki

Hal : Permohonan Perubahan Nama Orang Tua Laki-Laki Pemohon

Sigli, 18 Mei 2020

KEPADA YTH :

BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI SIGLI

Di –

            SIGLI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawahi ini :

            Nama                                       : NUR ASIAH

            Tempat/Tanggal Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 14 Juni 1990

            Agama                                     : Islam

            Pekerjaan                                 : Karyawan Honorer

            Alamat                                                : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

            Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

            Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli untuk mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk membetulkan penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon yang bernama : RALEB, sebagaimana yang tertera pada kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107120204080475 atas nama ABDUL MUTALEB, dengan alasan sebagai berikut :

1.    Bahwa Pemohon yang bernama NUR ASIAH tersebut telah dicatatkan kelahirannya berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019;

2.    Bahwa pada Pemohon membuat Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (KK) Pemohon tersebut, Pemohon telah salah dalam memberikan data-data kependudukan akan tetapi terdapat kesalahan penulisan nama orangtua laki-laki Pemohon, dalam Kutipan Akta kelahiran dan pada Kartu Keluarga (KK) tersebut ;

3.    Bahwa nama sebernanya orang tua laki-laki Pemohon yang sebernanya adalah M.TALEB;

4.    Bahwa kemudian Pemohon meminta kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Pidie, untuk dapat memperbaiki nama orang tua laki-laki Pemohon yang ada pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (KK), yang dicantumkan nama RALEB dan ABDUL MUTALEB menjadi nama sebenarnya M.TALEB, akan tetapi tidak bisa dan Pemohon harus membuat/ mengajukan  Permohonan penetapan nama orang tua laki-laki Pemohon yang sebernanya terlebih dahulu ke Pengadilan Negeri;

5.    Bahwa terhadap kesalahan penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon tersebut yamg terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019 atas nama RALEB atau ABDUL MUTALEB, Pemohon ingin dilakukan perubahan agar terdapat kesesuaian dengan data-data kependudukan yang Pemohan miliki sekarang ini;

6.    Bahwa selanjutnya Pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon;

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan bukti-bukti dalam Permohonan ini sebagai berikut :

1.      Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;

2.      Foto copy Kartu Keluarga (KK) An. ABDUL MUTALEB;

3.      Foto copy Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015;

4.      Asli surat Keterangan Penduduk dari Keuchik Gampong Tgk Dilaweueng;

Bahwa berdasarkan alasan-alasan dan bukti tersebut diatas, dengan ini Pemohon memohon kehadapan Bapak/Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan Bapak/Ibu tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya dapat memberikan suatu Penetapan sebagai berikut :

1.      Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2.      Menyatakan telah terjadi kesalahan terhadap penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon, sebagaimana tercatat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019 atas nama RALEB dan ABDUL MUTALEB;

3.      Memberikan izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon yang terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019 atas nama RALEB atau ABDUL MUTALEB, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie;

4.      Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie segera setelah ditunjukannya penetapan ini untuk membetulkan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019 atas nama RALEB atau ABDUL MUTALEB, yang semula tertulis nama orangtua laki-laki Pemohon RALEB atau ABDUL MUTALEB, menjadi nama orangtua laki-laki Permohonan yang sebenarnya M.TALEB;

5.      Membebankan biaya yang timbul dengan Permohonan ini kepada Pemohon;

Demikianlah Permohonan ini Pemohon, ajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Sigli dengan harapan terkabul hendaknya atas segala pertimbangan Bapak/Ibu, sebelum dan sesudahnya, tak lupa Pemohon ucapkan terima kasih.

                                                                                                Wassalam

                                                                                                Pemohon

6.000

                                                                                               

                                                                                                NUR ASIAH