SURAT
PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Pada hari ini Selasa, tanggal tiga
belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu
Dua Puluh bertempat di Kantor
Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama
(sesuai KTP) : NUR.......
Nomor KTP/NIK : 110712
Alamat (sesuai KTP) : Gampong Ujong Pie Kecamatan Muara Tiga
...................................................................................................................
Bidang Usaha : Kelontong
Alamat Usaha : Gampong Ujong Pie Kecamatan Muara Tiga
Nomor HP (WA) :
0853 ..... .....
Dalam hal ini bertindak atas
nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1.
Bahwa
saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) dan omzet dibawah Rp.
300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2.
Bertanggungjawab
atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3.
Tidak
sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4.
Belum
pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5.
Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan Negara,
maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang
sesungguhnya.
Ujong Pie, 13 Oktober 2020
..................................
