Surat Keterangan Domisili

Tambahkan teks

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUARA TIGA

GAMPONG MESJID

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :         /  MJ   / 2018      

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                   : Imran, S.Sos

Jabatan                : Kepala Desa/Gampong Mesjid

Alamat                 : Gampong Mesjid, Kecamatan Muara Tiga,

                              Kabupaten Pidie

 

Menerangkan bahwa :

Nama Lembaga   : Majlis Taklim Azzahral Qur’an

Nama Pimpinan   : Rusnawati

Alamat Lembaga : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga,

                              Kabupaten Pidie

 

Benar Lembaga Masyarakat Majelis Taklim Azzahral Qur’an tersebut berdomisili dan melakukan kegiatan lembaganya di Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga

Kabupaten Pidie Provinsi Aceh.

 

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

 

Mesjid, 27 Februari 2018

Keuchik Gampong Mesjid

 

 

 

 

 

IMRAN, S.Sos

 

Surat Permohonan Izin Belajar

  

                                                                                      Muara Tiga, 9 Januari 2018

Nomor              : 1^st/2018

LampiraN         : 1 (satu) berkas       

Perihal             : Permohonan Surat keterangan belajar

 

 

                                                                                     Kepada                                                                                                             Yth :  Bupati Pidie                                                                                       c/q Kepala BKPSDM Kab. Pidie

                                                                             di -

 

                                                                                      Sigli

 

 

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama                                        :  NOVITA RUBIANI

NIP                                            : 19831129 .......

Pangkat/Golongan                   : Pengatur Muda/II/a

Jabatan                                    : Guru Muda

Alamat                           Unit Kerja                                 :  SD Negeri Pawod

 

Dengan ini mengajukan permohonan keterangan belajar pada S-1 Tarbiyah Jurusan Pendidikan Agama Islam Universitas Al – Hilal Sigli.

 

Sebagai kelengkapan administrasi turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut,

 

         1.      Permohonan

         2.      Surat Keterangan Belajar dari Kepala Sekolah

         3.      Surat Keterangan Belajar dari Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pidie

         4.         Foto copy SK Pertama

         5.         Foto copy SK Terakhir

         6.          Foto copy SKP 2017

         7.          Foto copy Karpeg

         8.         Foto copy Ijazah dan Akta Terakhir leges basah fakultas

         9.         Surat Akreditasi dari Fakultas

       10.       Surat Keterangan menyelesaikan studi dari fakultas

 

 

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                       Hormat Saya,

 

 

 

 

 

                                                                                      NOVITA RUBIANI

                                                                               NIP. 19831129 .......

 

Surat Keterangan Pengganti Ijazah

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

     DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PAWOD

Alamat : Jln Simpang Beutoeng – Laweueng Kecamatan Muara Tiga Kode Pos 24153

 

 

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 421.2/ 001.06/SD/2020

 

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupten Pidie Provinsi Aceh. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Muara Tiga, Nomor : SKTLK/45/VI/YAN.2.4./2020/SEK MURTI tanggal, 6 Juni 2020, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon menerangkan bahwa :

 

Nama	:	MUKHTARUDDIN
Tahun Kelulusan	:	1994
Tempat/Tgl. Lahir	:	Desa Pawod, 01 Desember 1979
Jenis Kelamin	:	Laki-Laki
Nama Orang Tua	:	SULAIMAN
Sekolah  Asal	:	SD NEGERI PAWOD
Alamat	:	Gampong Pawod  Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

 

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah atau STTB yang tercecer pada tanggal 13 Januari 2020 di gampong Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie.

 Demikian suarat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 

                    Pas Foto                                                                    Pawod, ........................2020

                      3x4                                                                          Kepala Sekolah

                                                                                                      IMRAN

                                                                                                       NIP. 19......

                                                        Mengetahui

                                               Kepala Dinas Pendidikan

                                             ABDUL MAJID, MM

                                                NIP. 19...........................................

                                                                                                

                                                                                                                                                    

	.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Surat Keterangan Pernah Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

     DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PAWOD

Alamat : Jln Simpang Beutoeng – Laweueng Kecamatan Muara Tiga Kode Pos 24153

 

 

SURAT KETERANGAN PERNAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ 002.06/SD/2020

 

Kepala Sekolah Dasar Negeri Pawod Kecamatan Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

 

Nama	:	MUKHTARUDDIN
Tempat/Tgl. Lahir	:	Desa Pawod, 01-03-1979
Nama Orang Tua	:	SULAIMAN
Pekerjaan	:	Wiraswasta
Alamat	:	Gampong Pawod  Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

 

Bahwah nama yang tersebut diatas adalah benar pernah sekolah di SD Negeri Pawod Kecamatan Muara Tiga dan tahun 1989 s/d 1984 dan lulus.

 

Demikian suarat keterangan ini kami buat  untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

1.      Saksi  Guru	2.      Saksi Guru	3.      Saksi Sealummi
...................................... NIP......	..........................       NIP. ...	.......................................

	Pawod, 06 Juni 2020                                                                                             Kepala Sekolah                                                                                               IMRAN, S.Pd                                                                                                              NIP. ........................................

 

Surat Keterangan Bidan Penolong

PEMERINTAH  KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUARA TIGA

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

             Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan pada Pukesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

1.    Nama                      : ZULAIHA

Umur                       : 28 Tahun

Pekerjaan                : IRT

Alamat                    : Gampong Batee Kec.Muara Tiga Kab.Pidie

2.    Nama Ayah             : SYARWAN

Umur                       : 35 Tahun

Pekerjaan                : Guru

Alamat                    : Gampong Batee Kec.Muara Tiga Kab.Pidie

Benar yang tersebut namanya di atas telah melahirkan seorang bayi perempuan di rumah bidan pada tanggal, 5 April 2015 yang diberi nama RISNA AL HUMAIRA

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                      Muara Tiga, 2 Agustus 2016

                                                                                      Penolong Persalinan

                                                                                     ………………………………..

                                                                                     NIP.