Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                :  JIHADUN NUFUS

Tempat & Tanggal Lahir  :  COT RHENG, 16 Desember 1983

Alamat                              :  Dusun Alam Makmur, Cot Rheng Kec. Pidie Kab. Pidie

                                             

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

                                                                                                Banda Aceh, 25 November 2019

 

 

                                                                                                            JIHADUN NUFUS