Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

 

Yang bertandatangan dibawah ini :

            Nama Lengkap            :

            NIK                             :

            Alamat Rumah            :

 

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

 

	Pendidikan Terakhir
	Pekerjaan
	Agama
	Perubahan Lainnya,
	Sebutkan ......................................................................................*)

 

Adapun perubahan adalah sebagai berikut  :

 

1.

Pendidikan Terakhir

 

            Semula                                    : ............................................................................................

            Menjadi                       : ............................................................................................

            Dasar Perubahan         : ......................... No ................... Tgl ..................................

 

2.

Pekerjaan

 

Semula                                    : ............................................................................................

            Menjadi                       : ............................................................................................

            Dasar Perubahan         : ......................... No ................... Tgl ..................................

 

3.

Agama

 

Semula                                    : ............................................................................................

            Menjadi                       : ............................................................................................

            Dasar Perubahan         : ......................... No ................... Tgl ..................................

 

4.

Perubahan  Lainnya, sebutkan ........................................................................

 

Semula                                    : ............................................................................................

            Menjadi                       : ............................................................................................

            Dasar Perubahan         : ......................... No ................... Tgl ..................................

 

Telampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

                                                                                                Tgk Laweueng, 8 Juni 2020

                                                                                                Yang membuat pernyataan

	6.000

 

 

                                                                                               

                                                                                                ( ..........................................)

 

Keterangan :

*) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian formulir biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.