Jumat, 22 Mei 2020

Surat Permohonan Sidang Pengadilan Negeri Kasalahan Kutipan Akte Anak

Akta Lahir




Hal : Permohonan Penetapan nama anak

Sigli, 18 Mei 2020
KEPADA YTH :
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI SIGLI
Di –
            SIGLI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawahi ini :

            Nama                                       : MIFTAHUL JANNAH
            Tempat/Tanggal Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 1 April 1995
            Agama                                     : Islam
            Pekerjaan                                 : Mengurus Rumah Tangga
            Alamat                                     : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

            Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

            Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli untuk mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk membetulkan penulisan nama anak kandung Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ................, tertanggal ..................... dan pada Kartu Keluarga Nomor : ................... tertanggal .............. atas nama ALMALIK ASSRAF, dengan alasan sebagai berikut :

1.    Bahwa anak kandung tersebut Pemohon tersebut telah dicatatkan kelahirannya berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107120204080475 tertanggal 08-05-2019 atas nama ALMALIK ASSRAF;
2.    Bahwa pada saat Pemohon membuat Kutipan Akta Kelahiran anak kandung Pemohon tersebut, Pemohon telah salah dan keliru dalam memberikan data-data kependudukan sehingga terdapat kesalahan penulisan nama anak kandung Pemohon di dalam Kutipan Akta kelahiran dan pada Kartu Keluarga (KK) tersebut ;
3.    Bahwa nama sebernanya anak  Pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
4.    Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015, dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019,  tercantum nama anak kandung Pemohon ALMALIK ASSRAF adalah keliru, seharusnya nama sebernanya anak kandung Pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
5.    Bahwa terhadap kesalahan penulisan nama anak kandung  Pemohon tersebut yang terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21-04-2015, atas nama ALMALIK ASYRAF dan pada Kartu Keluarga Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019, Pemohon ingin dilakukan perubahan agar terdapat kesesuaian dengan data-data kependudukan dan ijazah sekolah yang anak Pemohon miliki sekarang ini;
6.    Bahwa selanjutnya Pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon;


Yang untuk nama anak kandung Pemohon yang sebenarnya itu sesuai denagn nama anak Pemohon yang tercantum dalam :
-          Ijazah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan bukti-bukti dalam Pemohonan ini sebagai berikut :
1.      Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
2.      Foto copy Kartu Keluarga Pemohon
3.      Foto copy Akta Kelahiran anak Pemohon
4.      Foto copy Akta Nikah Pemohon;

Bahwa berdasarkan alasan-alasan dan bukti-bukti tersebut diatas, dengan ini Pemohon mohon kehadapan Bapak/Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan Bapak/Ibu tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya dapat memberikan suatu Penetapan sebagai berikut :
1.      Mengabulkan Pemohonan Pemohon;
2.      Menyatakan telah terjadi perbaikan terhadap penulisan nama anak Pemohon sebagaimana  tercatat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294 atas nama ALMALIK ASSRAF, tertanggal 21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019;
3.      Memberikan izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan nama anak kandung Pemohon yang terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019 atas nama ALMALIK ASSRAF, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie;
4.      Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie segera setelah ditunjukannya penetapan ini untuk membatalkan  Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-21122012-0294, tertanggal 21 April 2015, atas nama ALMALIK ASSRAF dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1107121501110070 tertanggal 08-05-2019, dan menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran serta Kartu Keluarga (KK) yang baru, An yang semula tercantum nama anak kandung Pemohon  ALMALIK ASSRAF, seharusnya nama sebenarnya anak kandung pemohon adalah ALMALIK ASYRAF;
5.      Membebankan biaya yang timbul dengan Pemohonan ini kepada Pemohon;


Demikianlah Pemohonan ini Pemohon, ajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sigli dengan harapan terkabul hendaknya atas segala pertimbangan Bapak/Ibu, sebelum dan sesudahnya, tak lupa Pemohon ucapkan terima kasih.

                                                                                                Wassalam
                                                                                                Hormat dari Pemohon


 6.000
                                                                                               


                                                                                                MIFTAHUL JANNAH

 Unduh file disini













Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Contoh Buku Dokumen 1 || KTSP

  Silahkan Unduh dokumen 1 disini Dokumen 1 KTSP